医疗附加差额險 Ultimate Gap Cover
在南非华人当中保险意识提升，而有许多人购买医疗保险。当有事故或疾病住院后，一个常见的问题是：为什么住院费用保险公司没有全额给付？其中一项原因是专科医生收费较医疗保险公司标准费用高，并且有些疾病，保险公司会依据规定收取自负額。
医疗保险针对住院时医生费用不全额给付案例一：孟太太在一家私立医院做了白内障手术。眼科手术医生收费共 R28,259.90（双眼），麻醉医生收费共 R 7,858.82。她的医疗保险选项为Discovery Essential Core住院险。医院费用Discovery全额给付；眼科手术医生Discovery赔付了R13,913.60，麻醉师费用Discovery理赔了R6,857.60。两位医生多收费用为R14,346.30 + R1,001.22，总共R15,347.52。此自费额附加险全额理赔给孟太太。
案例二：翁先生购买了Discovery Essential Delta Core 住院险（合约医院选项），他因为身体原因住了一周医院，但是这个医院并不在他合约医院的清单上。依据保险公司规定，在入院时客户需自行承担 R9,100的医院自费额，其他费用保险公司依然会承担。 住院专科医生的费用为 R3,600.00，保险公司支付了 R1,702.20 。翁先生此次住院的自费额总共为 R9,100 + R1,892.80 = R10,992.80。此自费额附加险全额理赔给翁先生。 Discovery Classic Core选项为住院险，住院时给付至200%，也就是保险公司标准费用的两倍。此选项是Discovery住院险险种中最好的。然而由于医生及麻醉师的费用高昂，甚至超过标准费用的两倍，或者针对于特殊检查或者特殊专科治疗所需要的自付額，因此超过的部分要由客户自行承担。 |
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Sirago医疗综合附加险 |
有鉴于此，我们建议您购买Sirago医疗综合附加险（Ultimate Gap Cover），配搭您现有的医疗保险。只要每月R540的保费，全家即可享有住院时额外500%的保障，每年不超过三次每次不超过R14,000的自付額索赔保障，专科医生门诊索赔福利保障以及癌症索赔福利。
Sirago Ultimate Gap Cover医疗综合附加险所提供的方案条款如下：
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附加险福利
福利 BENEFITS |
顶尖 ULTIMATE GAP COVER |
优良 PLUS GAP COVER |
普通 GAP ASSIST COVER |
价格 （64岁以下） 价格 （65岁以上） 年上限 |
单人：R479，家庭：R540 单人：R673，家庭：R769 R 191 000 每人（不限次数） 4月1日 至 12月31日 2023年 |
单人：R386，家庭：R437 单人：R584，家庭：R661 R191 000 每人 （不限次数） 4月1日 至 12月31日 2023年 |
单人：R338，家庭：R364 单人：R516，家庭：R555 R191 000 每人 （不限次数） 4月1日 至 12月31日 2023年 |
住院医生费用差额 Gap Cover |
医疗保险同意赔付额的500%。 微创手术，每次R35 000 - R19 000。 |
医疗保险同意赔付额的500%。 微创手术，每次 R18 000 - R6 000 |
医疗保险同意赔付额的500%。 |
特定项目定额自付额 Co-Payments Cover |
年上限 |
年上限 |
每次理赔 R42 000 - R11 000 |
非指定医院罚金 Penalty Fee Cover |
每次最高 R14 000，一年理赔3次。 |
每次最高 R9 500，一年理赔1次 |
每次最高 R6 000，一年1次 |
医生诊所治疗或手术 Day Hospital/Clinic or In-room Surgical Procedures Cover |
年上限，补差额。 |
年上限，补差额。 |
年上限，补差额。 |
基础医疗福利 Primary Care Consultation Benefits |
牙科，全科医生：每次 R1250，年上限R5000。限差额。 |
无 |
无 |
紧急室紧急治疗 Emergency Room Cover |
受伤：上限R12000， 不限差额 生病：限差额，每次最高R2000 8岁以下小孩非工作时段急诊 |
受伤：上限R9000 不限差额 生病：限差额，每次最高R1000 8岁以下小孩非工作时段急诊 |
受伤：上限R6500 不限差额 生病：限差额 8岁以下小孩非工作时段急诊 |
医疗法规必保项目 PMB Cover |
8岁以下小孩非工作时段急诊 |
最高年上限 |
最高年上限 |
癌症福利 Cancer Benefit |
医疗保险癌症福利到达上限后，需要自付20%治疗费。 附加险索赔此 20%。 |
医疗保险癌症福利到达上限后，需要自付20%治疗费。附加险索赔此 20%。 |
医疗保险癌症福利到达上限后，需要自付20%治疗费。附加险索赔此 20%。每次最高 R20000 |
癌症延伸福利 Cancer Boost |
限癌症福利有上限的医疗保险。 每人每年R191 000. |
限癌症福利有上限的医疗保险。 每人每年R191 000. |
限癌症福利有上限的医疗保险。 每人每年R50 000. |
专科医生门诊 Day to Day Specialist Consultation Fee |
每次最高R1350，年上限R6500。一年4次。限差额 |
每次最高R950，年上限R4500。一年3次。限差额。 |
无 |
医院账单差额 Hospital Account Shortfalls |
每次R1350 - R6000 私人病房一年次R2000 |
每次R850 - R4000（如果是用在住院升级至私人病房最高R1000） |
每次R500 - R3000（如果是用在住院升级至私人病房最高R1000） |
预防保健 Preventative Care Cover |
每年R8000，每次最高R1000， 一年4次。 |
每年R4000，每次最高R800， 一年3次 |
无 |
项目限额提升 Sub-Limit Enhancer |
每次最高 R26500，一年每人两次，每保单4次。年上限 |
每次最高 R11 500，一年每人两次，每保单三次。限额R30 000 |
无 |
医用器材差额 （助听器，轮 椅，CPAP机器，加湿器，血 糖机，胰岛素机） Appliance Benefit |
每年R7000，限差额 |
每年R5000，每次R2500，限差额 |
每年R3600，每次R1200，限差额 |
乳房重建手术 Breast reconstruction. |
受影响乳房：500%。 为受影响乳房手术：R27 500。检查癌症后的18个月内受用此福利 |
受影响乳房：500%。 为受影响乳房手术：R20000。检查癌症后的18个月内受用此福利 |
无 |
心里创伤治疗 Trauma Counselling |
事件后6个月，每年最高R8000，没人一年可理赔3次， 0-13岁每次最高R950 14+岁每次最高R750 |
事件后6个月，每年最高R4000，没人一年可理赔3次， 0-13岁每次最高R800 14+岁每次最高R600 |
无 |
差额险保费保障 Gap premium waiver |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付差额险6个月。 |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付差额险6个月。 |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付差额险6个月。 |
医保保费保障 Medical aid premium waiver |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付医疗保险6个月，每个月上限 R5250。 |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付医疗保险6个月，每个月上限 R3750. |
无 |
不包含项目 Exclusions |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：医疗 计划除外责任；等待期间发生的事件；肥胖；诊断程序；随后的乳房重建；实验治疗和药物治疗；外 部假体或器具；人工授精；激素治疗；专用机械或计算机化装置或设备；精神或心理状况，不限于抑 郁症或精神疾病；无临床和医学指征、肥胖、与生活方式直接相关的BMI代码、不孕症和人工授精的美 容和选择性手术；故意犯罪或欺诈行为；药物和酒精成瘾；核武器材料；自杀未遂；药物、药品或处 方，包括消耗品、使用的设备和人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单的福 利权利中另有规定；协商折扣；危险的运动 |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：医疗计划除外责任；等待期间发生的事件；灭菌；肥胖；诊断程序；随后的乳房重建，实验治疗和药物治疗，眼内晶状体， 除非另有规定，避孕器具植入；外部假体或器具；入住降压设施进行日常治疗，虚弱护理；人工授精、激素治疗、机器人手术，但与医疗费用不足有关的索赔除外；专用机械或计算机化的器具或设备，精神或心理状况，不限于抑郁症或精神疾病；无临床和医学指征、肥胖、与生活方式直接相关的BMI代码、不孕症和人工授精的美容和选择性手术；故意犯罪或欺诈行为；药物和酒精成瘾；核武器材料；自杀未遂；药物、药品或处方，包括消耗品、使用的设备和人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单的福利权利中另有规定；协商折扣；危险运动 |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：医疗计划除外责任；等待期间发生的事件；灭菌；肥胖；诊断程序；随后的乳房重建，实验治疗和药物治疗，眼内晶状体， 除非另有规定，避孕器具植入；外部假体或器具；入住降压设施进行日常治疗，虚弱护理；人工授精、激素治疗、机器人手术，但与医疗费用不足有关的索赔除外；专用机械或计算机化的器具或设备，精神或心理状况，不限于抑郁症或精神疾病；无临床和医学指征、肥胖、与生活方式直接相关的BMI代码、不孕症和人工授精的美容和选择性手术；故意犯罪或欺诈行为；药物和酒精成瘾；核武器材料；自杀未遂；药物、药品或处方，包括消耗品、使用的设备和人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单的福利权利中另有规定；协商折扣；危险运动。 |
医生诊所手术福利 |
醫生診所手術索賠福利包括的治療清單舉例如下：
門診普外科手術，泌尿，眼科，耳鼻喉外科，整形外科，小兒外科，肝膽外科，心臟外科，普通心臟內科，神經內科，免疫類疾病，胃腸道類疾病，放射類治療，產科，高壓氧治療，必要的基礎類的腫瘤放療與化療，必要的基礎類的腎臟透析。 標準排除不保項目等如下: 危險運動(例如橄欖球);嘗試自殺 / 自造傷害;酒精及藥物濫用;肥胖 / 不孕;愛滋病相關疾病; 例行治療(例如慢性病治療,腎臟透析); 放射線 / 核子武器 / 戰爭造成傷害; 心理/精神治療 根據短期保險法規,保險公司有權利可在給予客戶一個月通知後調整保費。 與醫療保險保費相比,此醫療附加險可說是物超所值,然而條件是投保人必須先有了醫療保險後才能購買此附加險。此醫療附加險可以與任何一家醫療保險配搭使用。 |
配搭任何医疗保险 |
標準排除不保項目等如下:
危險運動(例如橄欖球);嘗試自殺 / 自造傷害;酒精及藥物濫用;肥胖 / 不孕;愛滋病相關疾病; 例行治療(例如慢性病治療,腎臟透析); 放射線 / 核子武器 / 戰爭造成傷害; 心理/精神治療 根據短期保險法規,保險公司有權利可在給予客戶一個月通知後調整保費。 與醫療保險保費相比,此醫療附加險可說是物超所值,然而條件是投保人必須先有了醫療保險後才能購買此附加險。此醫療附加險可以與任何一家醫療保險配搭使用。 |