2.看門診如何索賠?
若醫生與保險公司有合約,醫生會直接跟保險公司索取費用。然而若因某種原因保險公司不理賠,醫生會發帳單給你要求付費。 若醫生與保險公司沒有合約,醫生診所會注明看診收現金(cash practice)。這時候病人需先付費,取得帳單,然後在帳單上寫上”PAID”和簽名傳真到保險公司。你必須確定帳單上有顯示以下資料,以避免保險公司不理賠或遲延理賠: • 醫療保險公司名稱 • 醫療卡號(Membership Number) • 主會員的姓名 • 病人的姓名 • 治療日期 • 診金 • 醫療費用碼(ICD10 code) • 醫療服務提供者的名字和執照編號(practice code) • 主會員簽名 之後兩個禮拜要留意保險公司所發給你的電子郵件信息,還有留意銀行所傳到你手機的信息,以確定保險公司退錢給你。 請客戶在醫療事件發生後儘快將帳單傳給保險公司理賠。時效為三個月,也就是說客戶若在醫療事件三個月後才把帳單傳給保險公司,保險公司將拒絕受理。 換保、停保常見問題 1. 我可以更換主投保人嗎? 家庭投保人可能因以下情況而要求更換主投保人:
投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼,或聯繫保險經紀人,填寫變更主投保人表格。保險公司可能要求提供一些相關證明。 2.我如何更換保險選項 投保人可能會因以下理由而要求變更保險選項:
根據南非醫療保險法規定,保險公司必須在年底提供客戶更換保險選項的機會,讓客戶在新的一年度(一月)開始時換成新的選項。除此之外,法規沒有要求保險公司在其他時段提供給客戶更換選項的機會。不過各家保險公司可以依其自身內部規定,在其他時段讓客戶更換選項。 投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼,或聯繫保險經紀人,填寫變更選項表格。保險公司可能要求提供一些相關證明。 3.我如何更換投保的保險公司? 投保人可能會因以下理由而要求更換投保的保險公司:
投保人可以聯繫保險經紀人,填寫新保險公司的保險申請表,同時通知現有保險公司取消保險。投保人應確定新舊保險接替無縫,避免舊的保險已取消,而新的保險還沒開始的窘況。 4.我不想保了,如何停保? 投保人可以撥打保險公司客服中心電話號碼,或聯繫保險經紀人,填寫停保表格,取消保險。保險公司需要客戶提前一個月通知。有的保險公司甚至要客戶提前三個月通知。 若你的醫療保險有醫療儲蓄帳戶餘額,保險公司會在停保三個月後把餘額付進您的銀行帳戶。
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平常看病時常見問題
1.我看病要去看指定醫生嗎? 這要看你的保險選項而定。若有疑問,請至保險公司網站查詢,聯繫保險公司客服中心,或聯繫保險經紀人。 2.看門診要注意什麼? 一般看門診的程序如下: 如果是第一次看病,填寫病人資料表,其中醫療保險公司和醫療卡號要填寫清楚。如果醫生和你投保的醫療保險公司有簽合約的話,投保者就不需先付費,其費用會直接由保險公司支付給醫生。反之若沒有簽訂合約的話,你要先支付費用給醫生並取得帳單(statement),然後在帳單上寫上”PAID”和簽名email到保險公司。 3.到藥房買藥要注意什麼? 到藥房買藥,買的可以是醫生處方藥或非處方藥。你在南非所買的藥物,包裝上都會注明級別(schedule)。根據南非衛生部定義,南非藥品分類管理制度表如下,0級為最輕微藥物,8級為嚴格控管藥物: S0,0級藥物,可在任何商店銷售。例如普拿疼,感冒藥,咳嗽糖漿 S1,1級藥物,需藥劑師銷售。 S2,2級藥物,需藥劑師銷售並銷售記錄 S3,3級藥物,需醫生處方,最多重複6個月 S4,4級藥物, 需醫生處方,最多重複6個月 S5, 5級藥物, 需醫生處方,注明重複次數 S6, 6級藥物, 需醫生處方,治療性毒品 S7, 7級藥物,控管物質(毒品) S8, 8級藥物,嚴格控管藥物(毒品) 若買的是處方藥,請到藥房標明Dispensary櫃檯買藥。提供你的醫療保險卡,藥劑師會把你的個人資料和醫保資料輸入系統。藥房的網絡會與保險公司系統通訊,若你的卡有足夠的額度,藥房會直接跟保險公司索賠。若你的卡額度不足,藥房會要求你餘額付現。 買藥時,請查看你所買藥物在有效期限內。之後,照醫生指示按時按方法服藥。 4.買藥需要去指定藥房嗎? 南非有大的連鎖藥房,例如Dischem, Clicks,超市Checkers附設的MediRite藥房。也有小的藥房,加盟Links的藥房。大部分保險公司沒有限制投保人可使用的藥房,不過為了看顧自己的荷包,客戶也應價格,服務比三家,畢竟保險公司提供買藥額度也是有限額的。 5.看急診要注意什麼? 在意外緊急情況或平常上班時間以外要看醫生,需要去醫院的急診室。到醫院的急診室就醫並不等同住院,所以僅有住院險的客戶仍要自掏腰包付門診費。有時急診室值班人員見病人遞上醫保卡,就告訴病人無需付費。其實這只是表示當下無需付費。當醫院的財務部門查清你的醫療保險公司不會付費時,就會把帳單寄給你,催你付費。 看急診的費用會比平常看門診的費用來得高。 索賠時常見問題 1.住院如何索賠? 病人在出院時需填寫出院表。而在南非,醫院和醫生是分開獨立給病人帳單的。醫院方面的費用,醫院通常會直接向保險公司索賠並寄給投保人一份附件。投保人在收到醫院寄來的帳單時,可以先跟保險公司客服中心或保險經紀人聯繫,確定保險公司理賠進度。 至於專科醫生費用,要看醫生是否與保險公司存在合約。若是合約醫生,醫生的會計也會直接向保險公司索賠,若有保險公司不賠金額,那麼再把餘額帳單傳給投保人催繳。若不是合約醫生,醫生會計會直接把帳單給病人,投保人先行支付,之後取得收據,並將帳單寫上”PAID”和簽名再傳給保險公司。醫療保險公司會根據投保人的保險選項的福利標準理賠,將金額退還至投保人銀行帳戶。 |
作者叶人豪先生出生于台湾台北,1989年移民至南非,南非金山大学精算系毕业,拥有特许财务规划师(CFP)证照,在南部非洲从事精算,保险理财业务已达23年。現任MDRT南非約堡市主席。曾任约堡台湾商会会长。 文章分类
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