医疗附加差额險 Ultimate Gap Cover
在南非华人当中保险意识提升，而有许多人购买医疗保险。当有事故或疾病住院后，一个常见的问题是：为什么住院费用保险公司没有全额给付？其中一项原因是专科医生收费较医疗保险公司标准费用高，并且有些疾病，保险公司会依据规定收取自负額。
医疗保险针对住院时医生费用不全额给付案例一：孟太太在一家私立医院做了白内障手术。眼科手术医生收费共 R28,259.90（双眼），麻醉医生收费共 R 7,858.82。她的医疗保险选项为Discovery Essential Core住院险。医院费用Discovery全额给付；眼科手术医生Discovery赔付了R13,913.60，麻醉师费用Discovery理赔了R6,857.60。两位医生多收费用为R14,346.30 + R1,001.22，总共R15,347.52。此自费额附加险全额理赔给孟太太。
案例二：翁先生购买了Discovery Essential Delta Core 住院险（合约医院选项），他因为身体原因住了一周医院，但是这个医院并不在他合约医院的清单上。依据保险公司规定，在入院时客户需自行承担 R9,100的医院自费额，其他费用保险公司依然会承担。 住院专科医生的费用为 R3,600.00，保险公司支付了 R1,702.20 。翁先生此次住院的自费额总共为 R9,100 + R1,892.80 = R10,992.80。此自费额附加险全额理赔给翁先生。 Discovery Classic Core选项为住院险，住院时给付至200%，也就是保险公司标准费用的两倍。此选项是Discovery住院险险种中最好的。然而由于医生及麻醉师的费用高昂，甚至超过标准费用的两倍，或者针对于特殊检查或者特殊专科治疗所需要的自付額，因此超过的部分要由客户自行承担。 |
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Sirago医疗综合附加险 |
有鉴于此，我们建议您购买Sirago医疗综合附加险（Ultimate Gap Cover），配搭您现有的医疗保险。只要每月R520起的保费，全家即可享有住院时额外500%的保障，每年不超过两次，每次不超过R16,000的非指定医院罚金的索赔保障，专科医生门诊索赔福利保障以及癌症索赔福利。
Sirago Ultimate Gap Cover医疗综合附加险所提供的方案条款如下：
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附加险福利说明
福利 BENEFITS |
顶尖 ULTIMATE GAP COVER |
优良 PLUS GAP COVER |
普通 GAP ASSIST COVER |
价格 （64岁以下） 价格 （65岁以上） 年上限额度 |
单人：R520，家庭：R589 单人：R748，家庭：R856 R 201 000 每人（不限次数） |
单人：R386，家庭：R437 单人：R584，家庭：R661 R191 000 每人 （不限次数） |
单人：R338，家庭：R364 单人：R516，家庭：R555 R191 000 每人 （不限次数） |
住院医生费用差额 Gap Cover |
医疗保险同意赔付额的500%。 微创手术额度R35 000。 |
医疗保险同意赔付额的500%。 微创手术，每次 R18 000 - R6 000 |
医疗保险同意赔付额的500%。 |
特定项目定额自付额 Co-Payments Cover |
年上限 |
年上限 |
每次理赔 R42 000 - R11 000 |
非指定医院罚金 Penalty Fee Cover |
每次最高 R16 000，一年理赔2次。 |
每次最高 R9 500，一年理赔1次 |
每次最高 R6 000，一年1次 |
医生诊所治疗或手术 Day Hospital/Clinic or In-room Surgical Procedures Cover |
年上限，补差额。 |
年上限，补差额。 |
年上限，补差额。 |
基础医疗福利 Primary Care Consultation Benefits |
家庭医生门诊、牙科，脊椎按摩师、物理治疗师、生物动力师、顺势疗法、听力师：差额，每次R800，年额度R5000。 |
无 |
无 |
紧急室紧急治疗 Emergency Room Cover |
上限R12 000 意外外伤：上限R12 000 生病：年额度R2 500 8岁以下小孩非工作时段急诊 |
受伤：上限R9000 不限差额 生病：限差额，每次最高R1000 8岁以下小孩非工作时段急诊 |
受伤：上限R6500 不限差额 生病：限差额 8岁以下小孩非工作时段急诊 |
医疗法规必保项目 PMB Cover |
最高年上限 |
最高年上限 |
最高年上限 |
癌症福利 Cancer Benefit |
医疗保险癌症福利到达上限后，需要自付20%治疗费。 附加险支付此自付额。 |
医疗保险癌症福利到达上限后，需要自付20%治疗费。附加险索赔此 20%。 |
医疗保险癌症福利到达上限后，需要自付20%治疗费。附加险索赔此 20%。每次最高 R20000 |
癌症延伸福利 Cancer Boost |
限癌症福利有上限的医疗保险。 |
限癌症福利有上限的医疗保险。 每人每年R191 000. |
限癌症福利有上限的医疗保险。 每人每年R50 000. |
专科医生门诊 Day to Day Specialist Consultation Fee |
限差额，每次最高R1500，年上限R6500。 |
每次最高R950，年上限R4500。一年3次。限差额。 |
无 |
医院账单差额 Hospital Account Shortfalls |
每次R1500，年额度 R7 000 单人病房年额度R2 000 |
每次R850 - R4000（如果是用在住院升级至私人病房最高R1000） |
每次R500 - R3000（如果是用在住院升级至私人病房最高R1000） |
预防保健 Preventative Care Cover |
每年R8500，每次最高R1350。 |
每年R4000，每次最高R800， 一年3次 |
无 |
项目限额提升 Sub-Limit Enhancer |
每次最高 R35 000 |
每次最高 R11 500，一年每人两次，每保单三次。限额R30 000 |
无 |
医用器材差额 （助听器，轮 椅，CPAP机器，加湿器，血 糖机，胰岛素机） Appliance Benefit |
每年R7500，限差额 |
每年R5000，每次R2500，限差额 |
每年R3600，每次R1200，限差额 |
乳房重建手术 Breast reconstruction. |
受影响乳房：500%。 未受影响乳房手术：R40 000。检查癌症后的18个月内受用此福利 |
受影响乳房：500%。 为受影响乳房手术：R20000。检查癌症后的18个月内受用此福利 |
无 |
心里创伤治疗 Trauma Counselling |
事件后6个月，每年最高R10 000。 |
事件后6个月，每年最高R4000，没人一年可理赔3次， 0-13岁每次最高R800 14+岁每次最高R600 |
无 |
差额险保费保障 Gap premium waiver |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付差额险6个月。 |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付差额险6个月。 |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付差额险6个月。 |
医保保费保障 Medical aid premium waiver |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付医疗保险6个月，每个月上限 R5 500。 |
若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩 支付医疗保险6个月，每个月上限 R3750. |
无 |
不包含项目 Exclusions |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：医疗 计划除外责任；等待期间发生的事件；肥胖；诊断程序；随后的乳房重建；实验治疗和药物治疗；外 部假体或器具；人工授精；激素治疗；专用机械或计算机化装置或设备；精神或心理状况，不限于抑 郁症或精神疾病；无临床和医学指征、肥胖、与生活方式直接相关的BMI代码、不孕症和人工授精的美 容和选择性手术；故意犯罪或欺诈行为；药物和酒精成瘾；核武器材料；自杀未遂；药物、药品或处 方，包括消耗品、使用的设备和人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单的福 利权利中另有规定；协商折扣；危险的运动 |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：医疗计划除外责任；等待期间发生的事件；灭菌；肥胖；诊断程序；随后的乳房重建，实验治疗和药物治疗，眼内晶状体， 除非另有规定，避孕器具植入；外部假体或器具；入住降压设施进行日常治疗，虚弱护理；人工授精、激素治疗、机器人手术，但与医疗费用不足有关的索赔除外；专用机械或计算机化的器具或设备，精神或心理状况，不限于抑郁症或精神疾病；无临床和医学指征、肥胖、与生活方式直接相关的BMI代码、不孕症和人工授精的美容和选择性手术；故意犯罪或欺诈行为；药物和酒精成瘾；核武器材料；自杀未遂；药物、药品或处方，包括消耗品、使用的设备和人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单的福利权利中另有规定；协商折扣；危险运动 |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：医疗计划除外责任；等待期间发生的事件；灭菌；肥胖；诊断程序；随后的乳房重建，实验治疗和药物治疗，眼内晶状体， 除非另有规定，避孕器具植入；外部假体或器具；入住降压设施进行日常治疗，虚弱护理；人工授精、激素治疗、机器人手术，但与医疗费用不足有关的索赔除外；专用机械或计算机化的器具或设备，精神或心理状况，不限于抑郁症或精神疾病；无临床和医学指征、肥胖、与生活方式直接相关的BMI代码、不孕症和人工授精的美容和选择性手术；故意犯罪或欺诈行为；药物和酒精成瘾；核武器材料；自杀未遂；药物、药品或处方，包括消耗品、使用的设备和人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单的福利权利中另有规定；协商折扣；危险运动。 |
额外保险福利 |
| 保险项目 | Ultimate Gap Cover | Plus Gap Cover | Gap Assist Cover |
| 癌症险（第一次被诊断） | R30 000 | ||
| 新生儿福利 | R2 500 - 宝宝出生后90天内向保险公司注册即可得现金返还 | ||
| 意外死亡 | 主投保人R16 000，成人R11 000，孩童R6 000 | ||
| 差额险保费保障 Gap premium waiver | 若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩支付差额险6个月。 | 若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩支付差额险6个月。 | 若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩支付差额险6个月。 |
| 医保保费保障 Medical aid premium waiver | 若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩支付医疗保险6个月，每个月上限 R5 500。 | 若主保人不幸去世，附加险将为剩下的伴侣和小孩支付医疗保险6个月，每个月上限 R5 500。 | 无 |
| SIRAGO MEDCARE - 免费医疗计划替代争端解决服务（ADR） 此福利为您提供了对MedCare的免费ADR服务的访问权限，适用于所有争议的PMB索赔金额超过9,000兰特。您还可以以60％、20％和/或15％的折扣率使用MedCare服务，访问所有低于9,000兰特的索赔，包括所有潜在的医疗计划争议，具体折扣率取决于所需的服务。您的经纪人也可以代表您访问此服务，随后将能够访问MedCare网站：siragomedcare.co.za。 |
医生诊所手术福利 |
医生诊所手术索赔福利包括的治疗清单举例如下：
门诊普外科手术，泌尿，眼科，耳鼻喉外科，整形外科，小儿外科，肝胆外科，心脏外科，普通心脏内科，神经内科，免疫类疾病，胃肠道类疾病，放射类治疗，产科，高压氧治疗，必要的基础类的肿瘤放疗与化疗，必要的基础类的肾脏透析。 |
标准排除不保项目 |
Sirago不承保您因以下原因引起或导致的任何住院、疾病、损失、损害、死亡、身体伤害或责任：
医疗保险排除不保； 等待期间发生的事件； 乳房重建，除非是保单提供福利； 人工水晶体； 例行医疗诊断和治疗(例如慢性病治疗,肾脏透析) 药物和酒精成瘾； 精神或心理状况，不限于抑郁症或精神疾病； 自杀或自杀未遂，自残； 使用的药物、药品，处方药，消耗品，设备； 人工关节、支架、拐杖、牙科植入物、正畸治疗等，除非本保单另有规定； 美容手术； 与医疗服务提供者协商所得折扣； 选择性手术； 饮食失调，肥胖； 在国外所获得的诊断或治疗； 不孕症，人工授精，激素治疗； 避孕； 实验治疗和药物治疗； 微创手术，除非本保单另有规定； 危险的运动； 无临床和医学证据； 故意犯罪或欺诈行为； 核武器材料，放射线，核子武器； 自愿参加战争，战争造成伤害。 |
配搭任何医疗保险 |
与医疗保险保费相比,此医疗附加险可说是物超所值,然而条件是投保人必须先有了医疗保险后才能购买此附加险。此医疗附加险可以与任何一家医疗保险配搭使用。
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保费调整 |
根据短期保险法规,保险公司有权利可在给予客户一个月通知后调整保费。
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